Dr. Marcos Poler - Cirujano Cardiovascular y Tórax
EI síndrome aórtico agudo (SAA) involucran tres enfermedades. La Disección aortica (DA), el hematoma intramural (Hl) y la ulcera aortica penetrante (UAP).
La incidencia del SAA es de 3 casos por cada 100.000 habitantes al año y de todos los pacientes que debutan el 80 % corresponden a DA, 15 % a Hl y 57o a UAP. Una revisión del Registro lnternacional de la Disección Aortica Aguda demostró que en la DA, dos tercios de las pacientes eran varones, con edad media de 63 años. En las mujeres la edad de afectación promedio es a los 67 años.
La presentación clínica así como los factores predisponentes del Hl no difieren de la DA clásica. La UAP se presenta en individuos mayores, edad media de 73 años, hipertensos crónicos. Hiperlipidemicos con leve predilección al sexo masculino (60 % de los casos).
Las manifestaciones clínicas del SAA son similares. El dolor es un síntoma cardinal, y se localiza en la región anterior del tórax, cuello y mandíbula. También en la región dorsal siguiendo hasta caudal hasta la región abdominal. Es muy intenso, y lo describen los pacientes como un dolor de inicio súbito, punzante y desgargante. El 10 % de los pacientes de DA no se queja de ningún dolor. El Hl puede generar dolor torácico con o sin irradiación al dorso y la HTA en casos aislados se presenta con taponamiento cardiaco.
Para establecer un diagnóstico rápido y certero es necesario mantener un alto índice de sospecha y llevar a cabo una evaluación básica que incluya un ECG y radiografía de tórax. Los signos radiográficos que sugieren DA son: borramiento o ensanchamiento del botón aórtico, derrame pleural por lo general izquierdo, desviación de la tráquea, ensanchamiento del mediastino, ensanchamiento de la aorta ascendente o descendente y ensanchamiento de la línea paraespinal.
Para definitivamente confirmar el diagnóstico se necesitaría de una Angio TAC o de un Ecocardiograma Trans Esofágico, dependiendo de la disponibilidad del centro. La ETE llega a una especificidad del 95%.
El Tratamiento de primera línea, es con Beta Bloqueadores Endovenosos y para los pacientes asmáticos donde se contraindican estos medicamentos, usar bloqueadores de canales de calcio endovenoso (verapamil, diltiazem). El objetivo es mantener una presión sistólica entre 100 y 120 mm Hg y una frecuencia cardiaca entre 60 y 80 rpm.
La DA tipo A es una urgencia quirúrgica y debe de ser sometida al tratamiento lo antes posible.
Con respecto a la DA tipo B el tratamiento depende de la presencia de complicaciones. La DA no complicada el tratamiento médico es el Gold standard, teniendo en cuenta que del 14 a 67% de los pacientes que son sometidos a cirugía, fallecen o adquiere un daño irreversible a nivel medular.
Las complicaciones de la DA tipo B, se dividen en dos grupos. En el primero hay la amenaza de una ruptura aortica con compromiso hemodinámico de hemorragia. El segundo grupo comprende complicaciones de tipo isquémico. En ambos grupos el procedimiento endovascular puede resolver en forma expedita y poco invasiva el problema. La intervención consiste en desplegar una Endoprotesis en el lumen verdadero. Mediante este procedimiento Ia mortalidad disminuye a menos del 10 % el riesgo de paraplejia a menos del 3%.
Si hay signos de progresión, como dolor intratable, aumento del grosor de la pared aortica, diámetro de la UAP mayor a 20mm, profundidad de la UAP maysr a 10mm, Hl, sangre extra adventicial y aumento de la efusión pleural se recomienda el trata miento endovascular.